|
Operative Behandlungskonzepte
Prioritäten im Behandlungsplan
Ständige Kontrollen unserer Operationsergebnisse geben uns Aufschluß über die
Wertigkeit der Verfahren, diese Qualitätskontrollen vermitteln uns Kenntnisse in den
Versorgungsmöglichkeiten und unseren Patienten das Gefühl, sich um ihr Wohl zu bemühen.
Diese Qualitätskontrollen unserer Arbeit bieten uns zudem eine optimale Möglichkeit, die
Bedürfnisse unserer Patienten zu hinterfragen. So sind z. B. die rheumatischen
Arthritiden mit ihrem Fortschreiten nicht ausschließlich durch medikamentöse Therapien
beherrschbar. Zu unterschiedlich zeigen sich die Verläufe dieser Erkrankung, als daß man
festverbindliche Behandlungspläne aufstellen könnte.
Das vielseitige Befallsmuster offenbart uns oftmals an einem Patienten viele Stadien der
Zerstörung an mehreren Gelenken. Daher muß zwangsläufig über eine zeitliche und
örtliche Reihenfolge der Versorgung, letztlich entsprechend der Wertigkeit der Eingriffe,
über den Sinn von operativen Interventionen entschieden werden. Dabei sind Grad der
Zerstörung, lokales Fortschreiten und vor allem vorbeugende Aspekte von ausschlaggebender
Bedeutung.
Eine vorbeugend durchgeführte Maßnahme ist daher oftmals wichtiger als eine
Rekonstruktion mittels Endoprothesen bei schon starken Zerstörungen oder
Funktionsverlusten.
Zu spät durchgeführte operative Versorgungen schmälern auf der anderen Seite den Erfolg
rekonstruktiver Maßnahmen. Endoprothesen stellen eine Gelenksituation technisch optimiert
wieder her, aber der ge- oder zerstörte muskuläre Rahmen ermöglicht ausschlaggebend die
Funktion des Systems. Starke Bewegungseinschränkungen und Fehlfunktionen im Arbeitsweg
der Muskulatur durch zu langes Warten bis zur Versorgung verschlechtern die zu erwartenden
Ergebnisse. Einmal eingetretene Zerstörungen und schnell fortschreitend vorhersehbare
Verläufe lassen auch eine Ausreizung konservativer Maßnahmen, wie die Einlagenversorgung
am rheumatischen Vorfuß bis zur endgültigen Versorgung mit der Vorfußkorrektur,
sinnvoll erscheinen. Diese Abwägungen machen deutlich, daß ein operatives Konzept selten
aus einer "Momentaufnahme" einer einmaligen Untersuchung erstellt werden kann,
sondern stets der Konsens einer "Patientenführung und Begleitung" durch die
Erkrankung von allen an der Behandlung Beteiligten sinnvoll sein sollte.
Die operative Behandlung eines an entzündlichem Gelenkrheuma Erkrankten kann ebensowenig
allein existieren ohne eine systemische medikamentöse Therapie, wie umgekehrt. Eine
sorgfältige Abwägung aller Möglichkeiten ist angezeigt. "Nicht erst, wenn alle
Argumente versagen, sollte zu den Waffen gegriffen werden". Ziel muß es sein, am
richtigen Ort zur richtigen Zeit sinnvoll einzugreifen, um Funktionsverschlechterungen zu
vermeiden. Die systemische Aktivität muß genauso wirksam reduziert werden, wie die
lokale Zerstörung oder der drohende Funktionsverlust beseitigt werden sollte. Dieses ist
in enger Kooperation mit allen Beteiligten möglich. Mittlerweile haben wir viele
Aufschlüsse anhand von Langzeitverläufen über die Wertigkeit unserer Eingriffe
erhalten; dennoch werden viele Eingriffe, je nach Schule und Sprachraum, unterschiedlich
bewertet. Während im deutschsprachigen und im skandinavischen Raum beispielsweise der
Wert der präventiven Maßnahmen nahezu unangefochten ist, vertritt man im
angloamerikanischen Sprachraum eher die Meinung, so lange abzuwarten, bis eine endgültige
Versorgung mittels endoprothetischer Maßnahmen angezeigt ist.
Immer wieder wird das Argument angeführt, daß ohne Voroperation im Operationsgebiet
bessere Ergebnisse zu erzielen sind. Rechtfertigt diese Aussage, den Patienten mit seinem
Schmerz und seiner zunehmenden Fehlfunktion über einen langen Zeitraum allein zu lassen?
Ist es auf der anderen Seite gerechtfertigt, einem Patienten mehrere operative
Versorgungen bis zur endgültigen TEP-Versorgung zuzumuten? Auch wir haben diese Probleme
oft mit unseren Patienten diskutiert. Wir sind nicht der Meinung, der Zerstörung,
vornehmlich der Weichteile bis zur endoprothetischen Versorgung ungehindert zuzusehen.
Unsere rekonstruktiven Versorgungen können nur bei rekonstruierbaren oder weitgehend
intakten Weichteilverhältnissen optimal gestaltet werden. Das ist nur möglich, wenn man
auch präventiv arbeitet!
Es ist letztlich eine Frage der Zugänge, der Operationstechnik und der Verfahren, wieviel
ursprüngliches Terrain für eine optimale endoprothetische Versorgung erhalten werden
kann. Wir haben unsere Versorgungsmöglichkeiten dadurch optimiert, daß von einem Zugang
zum Gelenk alle operativen Verfahren durchgeführt werden können, und tragen somit zum
Erhalt der mobilen Strukturen bei. Die Schulter ist sicher durch die komplexe
Muskelversorgung ein schwieriges Gelenk, deshalb wäre möglichst frühzeitige Versorgung
indiziert. Andererseits sind die Erfolge operativer Intervention an der Schulter nicht so
spektakulär, und der Erhalt der Funktion an der Hand und Ellenbogen macht durch
weitreichende Kompensationsmöglichkeiten dieser Gelenke den Eingriff an der Schulter für
den Patienten nicht so zwingend. Die Eingriffe an der Hand sind für den Patienten, gerade
bezogen auf die Schmerzbefreiung, Funktionsverbesserung und Stellungskorrektur, von
deutlich sichtbarem Qualitätszuwachs.
Die Hand hat zudem als zweites Gesicht des Menschen ästhetisch beladene Emotionsmomente.
Mit der Hand werden zwischenmenschliche Kontakte aufgenommen, ihr Befall mit Zerstörung
verunsichert den Patienten und isoliert ihn durch einen nicht mehr vorurteilsfreien Umgang
mit den Mitmenschen.
Um so intensiver werden dann auch noch ästhetische Verbesserungen durch Eingriffe an der
Hand empfunden. Dieser Effekt sollte als Einstieg in die operativ notwendige Korrektur
genutzt werden. Korrekturen der Hand sind Gewinner-Operationen, sind aber in hohem Maße
abhängig von der Qualität des Eingriffs. Die Akzeptanz operativer Versorgung ist
heutzutage sehr hoch. Bei aller Euphorie dürfen wir einen nicht vergessen - den
Patienten. Seine Bedürfnisse sind oberste Priorität für den Entschluß zur Versorgung. |
Einführung
