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Die Differentialindikation des Oberflächenersatzes „Gemini MK2"
-Aspekte zur Operationstechnik-

aus der Orthopädischen und Rheumaorthopädischen Abteilung des Diakonie Krankenhauses im Rheumazentrum Bad Kreuznach

H. Thabe

(Erstpublikation in "Der Orthopäde")

Das rheumatische Kniegelenk mit seinen destruktiven Veränderungen stellt die häufigste Ursache schwerer Gehbehinderung durch die Rheumatoide Arthritis dar (6,11). Generell schwankt die Befallshäufigkeit zwischen 74% und 90%, bei vorwiegend bilateralem Befallsmuster,ein unilateraler Befall wird in 30-35% beschrieben (2,5.verbunden in 29,5% mit Bewegungseinschränkung, sowie in 18,8% mit Streckdefizit (6). Instabilitäten werden in 83,4% durch Synovialishypertrophie mit Erweiterung des Kapsel-Band-Apparates aber auch durch Destruktionen an Knochen und Knorpel als Kombination von ossären und kapsuloligamentären Laxitäten in 40,5% der Fälle sichtbar. Die Valgusdeformität ist die häufigste Achsabweichung bei der Rheumatoiden Arthritis, meist kombiniert mit einer Flexions- und Außenrotationsfehlstellung. Wesentlich seltener sind Varusfehlstellungen, die mit einer Innenrotationsfehlstellung kombiniert sind. Diese Achsabweichung wurde bei 38,3% diagnostiziert (6).

Varusdeformierungen sind vorherrschend im Krankheitsbild der Osteoarthritis, Knorpel- und Knochendestruktionen des medialen Kompartements mit nachfolgenden Zerstörung der Patella und des Gleitlagers, exophytären Anbauten und Vergrößerungen der belasteten Kondylen. Bei Instabilitäten des vorderen Kreuzbands wird eine zusätzliche Innenrotationskomponente mit Abschliff der hinteren medialen Tibiagleitfläche bei gleichzeitiger Vergröberung des Femurkondylus dominant.
In die Beurteilung der Destruktion des Kniegelenks muß eine Befundung der Hüft- und Sprunggelenke mit einfließen, da eine enge funktionelle Wechselbeziehung zwischen Knie- und Hüftgelenk auf der einen Seite, aber auch Knie- und Sprunggelenk auf der anderen Seite vorhanden ist.
Neben Schmerz und Schwellung spielt die Instabilität sowohl bei der O.A. wie auch R.A. eine wichtige Rolle, bedingt durch Elongation der Kollateralbänder sowie anterio-posteriore Instabilitäten durch Destruktionen des vorderen Kreuzbandes (14). Eine Atrophie der gelenkübergreifenden, stabilisierenden Muskulatur (M. quadrizeps, ischiokrurale Muskulatur) leistet dann der komplexen Instabilität weiter Vorschub.
Das Operationsziel ist ein bewegliches, stabiles und schmerzfreies Kniegelenk. Dabei ist eine Beugung über 90 Grad gerade ausreichend, nur so ist ein Aufstehen vom Sitzen ohne große Kraftanstrengung möglich, da der Schwerpunkt über die Füße verlagert werden kann (15). Die Wahl des Implantates ist abhängig von Grad der Destruktion, der Achsfehlstellung, der Gelenkstabilität, der Beschaffenheit des Knochens und der Bänder, des Bewegungsumfanges sowie der Patienten-Compliance.

Der unikondyläre Ersatz „Schlittenendoprothese"

Bei unilateraler Destruktion kann eine Indikationsstellung für eine unikondyläre Schlittenprothese indiziert sein. Voraussetzung sind intakte Kollateral- und Kreuzbänder sowie ein intaktes kontralaterales Kompartiment. Osteonekrotische Prozesse schließen die Indikation zur Schlittenprothese aus (4,17). Voraussetzung sind daher Knorpeldefekte medial oder lateral, mit intakten, tragfähigen und belastungsfähigen Bandstrukturen. Beide Kreuz- und beide Seitenbänder müssen vorhanden und belastbar sein (9,19,20). Die Retropatellararthrose ist aus unserer Sicht nicht zwangsläufig eine Kontraindikation für eine Schlittenversorgung, wenn durch Denervation und Resektionsinterpositionsarthroplastik eine Lösung dieses Problems möglich ist.

Der Oberflächenersatz - "Schalenknie, Mod. Gemini MK 2 "

Bei intakten Kollateralbändern und Destruktion des vorderen Kreuzbandes sowie unikondylärer Knochennekrose ist die Indikation zum sog. Oberflächenersatz gegeben (14). Die Wahl der zementierten oder zementfreien Implantation hängt von der biologischen Wertigkeit und intraoperativen Qualität des Knochens ab. Die Verankerungsfrage muß von Fall zu Fall vom Operateur entschieden werden (2,14). Hybridversionen mit zementfreiem Einbau der Femurkomponente und zementierter Verankerung der Tibiakomponente finden größtenteils Verwendung (7). Dabei legen wir besonderes Augenmerk auf eine sorgfältige Korrektur im Weichteilbereich mit ausgiebigem Release und subtotaler Synovektomie. Die Verwendung einer rotierenden Plattform als Plateau unterstützt dabei das gute Alignement und vermindert zudem den Verankerungsstreß.
Kontraindiziert ist der Oberflächenersatz bei massiver Instabilität der Kollateralbänder bzw. bei Destruktion einer der genannten Strukturen z.B. bei Varus-Valgusdeformitäten von mehr als 25-30 Grad sowie ausgeprägten Beugekontrakturen.
Juvenile Patienten mit guter regenerationsfähiger Knochenstruktur werden in zementfreier Technik mit hydroxylapatitbeschichteten Implantaten (12) und gelegentlich mit zusätzlicher tibialer Markraumabstützung versorgt (16). Bei senilen Formen der Arthritiden mit schlechten Knochenverhältnissen sind zementierte Oberflächenersatzprothesen "Mod.Gemini" für uns die Methode der Wahl.
Wir verzichten generell auf die alloplastische Versorgung der Patellarückfläche zugunsten von Versorgungen mit Resektionsarthroplastiken mit und ohne Interposition, kombiniert mit einem lateralen Release und Resektion des Ramus Infrapatellaris des Nervus saphenus.

Die gekoppelte Knieendoprothese (Endorotationsknie)

Größere Knochendefekte, ausgeprägte Instabilitäten und/oder Achsfehlstellungen über 25-30 Grad mit Beugekontrakturen, Fehlstellung nach Ankylose und/oder extrem schlechte Knochenqualität sind Indikationen für achsgeführte und intramedullär fixierte Prothesen (8). Die vom Bandapparat getragene Gelenkfunktion muß in diesen Fällen vom Prothesenmodell übernommen werden (18). Dadurch werden stärkere Verankerungsprinzipien notwendig, um diese Funktionen auf Dauer übernehmen zu können. Prothesenmodelle, die eine Rotationsbeweglichkeit ermöglichen (Endorotationsmodell) werden bevorzugt, da weniger Krafteinwirkung auf die Prothesenverankerung übertragen wird (8).
Weichteilreleasingtechniken bei starken Rotationkontrakturen schieben die Indikationsgrenzen für achsgeführte intracondyläre Prothesensysteme weiter hinaus. Reine Scharnierkniesysteme finden deshalb in unserem Krankengut bei Wechseloperationen mit nur schwer beherrschbaren Rotationsfehlstellungen und bei nicht mehr ausreichend funktionell rekonstruierbarem Weichteilmantel Verwendung.

Retropatellargelenk

Die Frage des retropatellaren Gelenkersatzes wird kontrovers diskutiert. Befürwortern stehen ablehnende Stimmen gegenüber, die auf etwa gleich hohe Raten retropatellarer Beschwerden mit und ohne Patellarückflächenersatz hinweisen. Im eigenen Kollektiv fanden wir in 12% retropatellare Beschwerden (10,20). Wir verzichteten daher aufgrund der obengenannten Ergebnisse auf den endoprothetischen Rückflächenersatz. Zur Minimierung der retropatellaren Beschwerden führen wir seitdem zusätzlich konsequent eine Denervation des Ramus infrapatellaris oder eine Denervation und Verkleinerung sowie - wenn notwendig - eine Resektionsarthroplastik der Patella durch. Ein Realignement durch additive Weichteileingriffe, wie z.B. laterales Release, wird großzügig gehandhabt. Dadurch haben sich Retropatellarsymptomatiken auf unter 5% reduziert.

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Mobile Bearing Total Knee Arthroplasty with Gemini Mk 2

Aspekte zum Konzept der beweglichen Tibiaplateaukonstruktion

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